විද්යුත් වෛද්ය වාර්තා (EMR), රෝගී ඉතිහාසය සහ ජීව සලකුණු
රෝගියාගේ වෛද්ය ඉතිහාසය, අසාත්මිකතා සහ නිදන්ගත රෝග වාර්තා කරමින්, පැමිණීම් අනුව ජීව සලකුණු ප්රස්තාර නිරීක්ෂණය කරන්න.
බාහිර රෝගී සහ විශේෂඥ සත්කාර සඳහා ආරක්ෂිත, සම්පූර්ණ සායනික ලේඛන පවත්වාගෙන යන්න.
1. රෝගී වෛද්ය පැතිකඩ: රෝගියාගේ ප්රධාන වාර්තාවේ රුධිර කාණ්ඩය, නිදන්ගත රෝග, දන්නා අසාත්මිකතා, ශල්යකර්ම ඉතිහාසය සහ හදිසි අවස්ථා සම්බන්ධතා සටහන් කරන්න.
2. රෝගී ප්රමුඛතා තක්සේරුව සහ ජීව සලකුණු: රෝගියා පැමිණි විට සායනික කාර්ය මණ්ඩලයට ජීව සලකුණු (රුධිර පීඩනය, හෘද ස්පන්දන වේගය, උෂ්ණත්වය, SpO2, ශ්වසන වේගය, උස, බර සහ ගණනය කළ BMI) වාර්තා කළ හැක.
3. වෛද්ය උපදේශන සටහන්: පරීක්ෂණය අතරතුර වෛද්යවරුන් විසින් රෝගියා විස්තර කරන රෝග ලක්ෂණ, ශාරීරික පරීක්ෂණ සොයාගැනීම්, ICD-10 රෝග විනිශ්චය කේත සහ සායනික නිර්දේශ ඇතුළත් කරයි.
4. ඓතිහාසික කාලරේඛාව: සියලුම පෙර පැමිණීම්, රසායනාගාර වාර්තා සහ බෙහෙත් වට්ටෝරු ඇතුළත් රෝගියාගේ කාලානුක්රමික ඉතිහාසය එක් ආරක්ෂිත දර්ශනයකින් සමාලෝචනය කරන්න.